;

Prijevara u osiguranju nije zločin bez posljedica

Datum objave: 17.02.2020. Broj 4 | Godina 2019

Sustav osiguranja je stvoren za zaštitu od značajnih, ali nesigurnih gubitaka kroz objedinjavanje rizika. Prijevare u osiguranju podrivaju ovaj sustav jer iscrpljuju sredstva koja su pošteni kupci uplatili za pokrivanje stvarnih gubitaka. Do prijevara dolazi uslijed davanja neistinitih ili nepotpunih podataka u prijavama za osiguranje ili pak podnošenjem zahtjeva za štetu temeljenog na pogrešnim ili neistinitim okolnostima, uključujući preuveličavanje stvarnog zahtjeva

Insurance fraud: not a victimless crime” (“Prijevara u osiguranju: nije zločin bez žrtava”) nova je brošura udruženja Insurance Europe koja upozorava na gubitke koji nastaju zbog prijevara u osiguranju. Sustav osiguranja je stvoren za zaštitu od značajnih, ali nesigurnih gubitaka kroz objedinjavanje rizika. Prijevare u osiguranju podrivaju ovaj sustav jer iscrpljuju sredstva koja su pošteni kupci uplatili za pokrivanje stvarnih gubitaka. Dakle, prijevara u osiguranju nije zločin bez ikakvih posljedica. Štoviše, on direktno znači više premije za poštene osiguranike.

Mnoge prijevare povezane s osiguranjem utječu i na druge načine na nevine ljude, bilo da je riječ o ekonomskom gubitku, tjelesnim ozljedama uslijed nesretnih događaja ili emocionalnim ozljedama, poput stresa uzrokovanog nevinim žrtvama insceniranih nesreća.

Prijevara može utjecati na sve vrste osiguranja: neživotno, životno i zdravstveno. Do prijevara dolazi uslijed davanja neistinitih ili nepotpunih podataka u prijavama za osiguranje ili pak podnošenjem zahtjeva za štetu temeljenog na pogrešnim ili neistinitim okolnostima, uključujući preuveličavanje stvarnog zahtjeva. Tu su i neki drugi način dovođenje u zabludu ili neistinu u postupcima s osigurateljima, a s namjerom stjecanja koristi na temelju ugovora o osiguranju.

Prijevare u osiguranju predstavljaju značajan problem. Prema Američkom udruženju certificiranih istraživača prijevara (Association of Certified Fraud Examiners) one predstavljaju drugu po količini vrstu prijevara, odmah nakon poreznih prijevara, i to na globalnoj razini.

Prevaranti, uključujući profesionalce koji omogućuju prijevaru, vrlo su pokretni i često slijede liniju manjeg otpora; kada se kontrola prijevara pooštri u jednom području, oni nastoje iskoristiti mogućnosti u drugom.

Najnoviji trendovi

Prijevare u osiguranju neprestano se razvijaju i oblikuje se tehnologijom kojom raspolažu prevaranti. Posljednjih godina prijevara s cyber podrškom postaje sve rasprostranjenija jer se više osiguranja obavlja putem interneta.

Srodni trend bio je i značajan rast prijevara koje se odnose na lažni identitet, poput prevaranta koji se pomoću osobnih podataka lažno predstavljaju i podižu policu u ime nekog drugog. Činovi prijevare osiguranja mogu se kategorizirati na:

“Meke” prijevare koje imaju tendenciju počiniti oni koji, primjerice, vide priliku da izmisle ili preuveličavaju zahtjev ili koji – namjerno ili na drugi način – daju lažne podatke prilikom prijave za osiguranje.

“Tvrde” prijevare su povezane s visoko organiziranom zločinačkom organizacijom Posljednjih godina, oni uključuju namjerno izazvane prometne nesreće ili lažne police koje prodaju ilegalni savjetnici (“ghostbroking”).

Kada je prijevara počinjena unutar mreže osiguravajućeg društva, ona se klasificira kao unutarnja (ili insajderska) prijevara. Primjer može biti obrađivač potraživanja koji se dogovara s osiguranikom za plaćanje lažnih ili pretjeranih potraživanja.

Vanjske prijevare u osiguranju su one koje počini ugovaratelj osiguranja ili treća strana.

Prijevare se najčešće događaju tijekom postupka za podnošenje zahtjeva, kada kupac pretjeruje ili iznosi lažnu tvrdnju o svojoj polici, na primjer, izradom dokaznih materijala kao što su računi za popravak ili potvrde za izgubljene stvari.

Prijevara je značajan problem u cijeloj Europi. Razina varira između zemalja zbog različitih faktora, uključujući, ali ne ograničavajući se na: veličinu tržišta; vrstu proizvoda na raspolaganju; stupanj ulaganja u sustave i provjere za suzbijanje prijevara; zakonodavni i regulatorni okvir; i prevladavajuće kulturološke stavove.

Procjena prijevare je izazovna. Davanje procjena za cijelu Europu je još teže, jer se u različitim zemljama koriste različiti pristupi.

Neka tržišta prikupljaju procjene otkrivenih i neotkrivenih prijevara po poslovnim linijama.

Na ostalim tržištima napori su koncentrirani na pružanje procjene ukupnog iznosa prijevara u osiguranju. Na nekim tržištima regulatori također rade baze podataka za prikupljanje podataka o prijevari. Unatoč poteškoćama, procjena visine prijevare osiguranja u Europi je vrijedna baza podataka jer naglašava potencijalne uštede za poštene potrošače i osiguratelje ako se prijevara može uspješno otkriti.

S obzirom na mobilnost prijevara osiguranja, kako unutar tako i izvan granica, statistika prijevara iz jedne države može upozoriti druge na metode i trendove koji bi se mogli ponoviti na njihovim tržištima. Treba reći da još samo prije pet godina mnoga tržišta nisu sustavno prikupljala i objavljivala podatke o prijevarama. Donas je dobar primjer baze o prijevarama onaj u Italiji – baza podataka IVASS AIA.

Koliki je razmjer prijevara u osiguranju?

Procijenjeni trošak prijevara u Europi u 2017. je bio značajan. S obzirom na to da mnoge članice Insurance Europe prikupljaju precizne podatke o uspješno otkrivenim prijevarama, dobivena je brojka od 2.5 milijarde eura koliko je otkriveno lažnih potraživanja u 2017. Osiguratelji u nekim od tih zemalja također procjenjuju iznos neotkrivenih prijevara.

Neka tržišta ne prikupljaju podatke o otkrivenim prijevarama nego umjesto toga daju procjene ukupnog iznosa prijevara. Kombinirajući raspoložive podatke za otkrivene i neotkrivene prevare, procjenjuje se da je u Europi u 2017. bilo otprilike 13 milijardi eura lažnih zahtjeva.

U Belgiji se procjenjuje da prijevare koštaju industriju osiguranja više od 500 milijuna eura godišnje ili 125 eura po kućanstvu. Između jedan i tri posto zahtjeva se istražuje zbog prijevare, ovisno o djelatnosti. U Češkoj Republici ukupna prijevara procjenjuje se na 47.3 milijuna eura. To se sastoji od 15.3 milijuna eura imovine, 13.8 milijuna eura u AO, 10.3 milijuna eura odgovornosti i 7.8 milijuna eura u ostalim poslovnim linijama. Najviši prosječni prijevarni zahtjev bio je kod AO, otprilike 5.000 eura.

U Danskoj se otkriva otprilike 32.75 milijuna eura godišnje prijevara s procjenom neotkrivenih prijevara oko 10 puta više, dakle oko 300 milijuna eura. Oko jedan posto svih zahtjeva se istražuje zbog prijevare, a prosječna vrijednost prijevarnog zahtjeva iznosi oko 8.800 eura. Iako na njemačkom tržištu nema službenih podataka, njemačko osiguravajuće udruženje (GDV) procjenjuje da prijevare predstavljanju deset posto svih troškova šteta. Prema istraživanjima koja je provela GDV, oko devet posto svih zahtjeva smatra se sumnjivim, što znači da opravdavaju daljnju istragu. Otprilike sedam posto zahtjeva koji se se odnose na motorna vozila, devet posto na imovinu i 16 posto zahtjeva za opću odgovornost tretiraju se kao “sumnjivi”. Prosječni prijevarni zahtjev obično je veći od prosječnog stvarnog zahtjeva.

U Finskoj se između pet i deset posto zahtjeva istražuje zbog prijevara, ovisno o djelatnosti.

Prema francuskoj agenciji protiv prijevara u osiguranju (l’Agence de lutte contre la fraude à l’assurance or ALFA) otkriveno je 127 milijuna eura prijevara u automobilskom osiguranju i 125 milijuna eura kod imovine. ALFA procjenjuje neotkrivene prijevare na 125 milijuna eura u motornom osiguranju odnosno 150 milijuna eura kod imovinskih osiguranja.

U Sloveniji su osiguravajuća društva otkrila 20 milijuna eura lažnih zahtjeva. Nedokazane prijevare procjenjuje se na ukupno 90 milijuna eura. Procjenjuje se da količina prijevara u neživotu i životu u Španjolskoj iznosi 460 milijuna eura godišnje. Prosječna vrijednost lažnog zahtjeva iznosi 3.700 eura za AO (tjelesne štete), 584 eura za imovinu, 21.000 eura za život i 3.400 eura za opću odgovornost. Napomenimo da se na svaki euro uložen u otkrivanje prevare, 35 eura ‘otme’ iz ruku prevaranata.

U Portugalu je otkriveno je 16 400 lažnih zahtjeva, čime je ušteđeno 42.8 milijuna eura. Udio lažnih zahtjeva varira od 0.4 posto u životnom osiguranju do 2.1 posto u imovinskom osiguranju. Iako je naknada radnika poslovna linija s najvećim brojem sumnjivih zahtjeva (tj. zahtjeva koji vode do istrage prijevara), cijena prijevara je najviša u motornim i imovinskim linijama. Prosječno je prijevarni zahtjev za automobile iznosio 2.715 eura, dok je prosječni iznos plaćen za te tražbine oko 926 eura. U osiguranju kućanstva su iznosili 3.801 eura, odnosno 2.013 eura.

U Švedskoj je uspješno otkriveno 50 milijuna eura lažnih zahtjeva, što iznosi manje od jedan posto svih zahtjeva. Istraživano je 7000 zahtjeva kod kojih se sumnjalo na prijevaru.

U Velikoj Britaniji otkrivene prijevare neživotnih potraživanja ukupno su iznosile 1.5 milijardi eura. Neotkrivene prijevare procjenjuje se na oko 2.27 milijardi eura. Prosječna vrijednost lažnog zahtjeva u AO iznosi 13.500 eura, za imovinu 5.200 eura, za opću odgovornost 23.725 eura i za sve neživotne poslove 13.175 eura.

Ono što je pri svim tim prijevarama vrlo tragično je što određene vrste prijevara dovode u opasnost ljudske živote, poput “crashes for cash” ili podmetanja požara u vezi s prijevarom, što znači da prijevara osiguranja također opterećuje resurse cjelokupnog društva.

Primjeri posljedica za prevarante

No, prevaranti u osiguranju, treba i to naglasiti, ne prolaze nekažnjeno. Posljedice za prevarante u osiguranju uključuju: otkazivanje police osiguranja; nemogućnost dobivanja osiguranja i drugih financijskih usluga, poput zajmova ili hipoteka; policijsku istragu; kazneni progon, kaznenu prijavu i zatvorsku kaznu; štetan utjecaj na buduće izglede za posao te raspad obiteljskih odnosa i socijalnu stigmu.

Kada pogledamo neke od primjera prijevara dobivamo uvid u doista zanimljive priče. Češki osiguratelj uspješno je otkrio unutarnju prijevaru u kojoj je član skupine koja se bavila prijevarama bio zaposlen kao korektor gubitaka na stranim potraživanjima. Skupina se sastojala od tri glavna prevaranta koji su podnijeli zahtjeve za izmišljenim prometnim nesrećama, uz krivotvorena policijska izvješća, za procijenjenu ukupnu štetu od gotovo četiri milijuna eura. Osiguratelj je uočio da, uprkos velikoj materijalnoj šteti na vozilima, nije zatražena zdravstvena odšteta. Na sudu je osiguratelj uspješno dokazao ukupnu prijevarnu vrijednost od oko 1.6 milijuna eura. Glavni prevarant umro je tijekom sudskog postupka, ali je korektor šteta osuđen na sedam i pol godina zatvora i naloženo mu je platiti 38.000 eura, a treći prevarant je s istom novčanom kaznom osuđen na šest i pol godina zatvora. Osim kazne, bili su dakako obvezni vratiti 1.6 milijuna eura.

U Norveškoj je 30-godišnji muškarac podnio zahtjev za profesionalno osiguranje za ozljedu uzrokovanu nesrećom u 2008. Osiguravajuće društvo je odobrilo 100-postotnu odštetu na radu u 2009. godini. Istovremeno je ista osoba zatražila invalidsku mirovinu od svog osiguratelja i nacionalne udruge za socijalnu skrb (NAV). Osiguravajuće društvo postalo je sumnjivo kada je muškarac 2011. osnovao novu tvrtku, a primijećeno je kako radi na gradilištu, rukuje teškim strojevima i prevozi teške predmete. Osiguravajuća tvrtka natuknula je to NAV-u i utvrđena je prijevara. Tijekom trajanja isplata koje bi taj čovjek primao, norveško osiguravajuće udruženje procjenjuje da bi troškovi za društvo iznosili više od 2.5 milijuna eura, odnosno 71.000 eura godišnje.

Iz Slovenije stiže jedan od najbziranijih primjera koji se dogodio prije godinu dana. Osumnjičena za lažni zahtjev za osiguranje optužena je da si je odrezala ruku uz pomoć svoje obitelji kako bi ostvarila naknadu za osiguranje. Osumnjičena je sklopila policu osiguranja od ozljede i ubrzo nakon toga dogodila se “nesreća” u kojoj joj je bila odsječena ruka. Osumnjičena je trebala po polici dobiti oko 400.000 eura odštete i mjesečne isplate oko 3.000 eura. Policija je utvrdila da je grupa, uključujući članove obitelji, namjerno odrezala ženi ruku.

Mitovi nasuprot stvarnosti

MIt da nitko neće otkriti je li netko počinio prijevaru nije točan jer osiguratelji se obvezuju da će učiniti sve što mogu kako bi otkrili, poremetili i procesuirali sve koji pokušavaju počiniti prijevaru. Osiguratelji postaju sve učinkovitiji u razmjeni obavještajnih podataka i informacija o počinjenim prijevarama kako bi se spriječilo njihovo ponovno pojavljivanje. To uključuje imenovanje i sramotu prevaranta.

Mit da malo prijevare nikome ne šteti također nije istinit jer iako mnoge prevare počinju oportunisti, složenije prijevare zahtijevaju planiranje, znanje i stručnost. Zbog toga i osiguratelji jačaju svoje sustave i provjere, ali i suradnju s drugim dionicima u borbi protiv svih vrsta prijevara.

Što industrija radi na suzbijanju prijevara?

Industrija osiguranja proaktivna je u borbi protiv prijevara na različite načine, a navedimo samo neke od njih: namjenske istražne skupine, suradnja s agencijama za provođenje zakona, pružanje stručne obuke za borbu protiv prijevara, upotreba tehnologije i analitike podataka (uključujući baze podataka protiv prijevara), informativne kampanje…

U Francuskoj, primjerice, osiguratelji imaju nacionalno tijelo ALFA koje djeluje od 1989. godine, a cilj mu je istraživanje sumnjivih osiguranja. ALFA također nastoji promicati aktivnosti suzbijanja prijevara, stvarajući alate za pomoć industriji u borbi protiv prijevara što uključuje obuku i potvrdu istražitelja prijevara; savjete o rješavanju slučajeva prijevare koji ciljaju nekoliko osiguratelja istodobno te savjete o upravljanju odnosima s agencijama za provođenje zakona. U Švedskoj osiguravajuća društva imaju posebne istražne jedinice koje su licencirane za otkrivanje prijevara u osiguranju. Udruženje osiguranja u Švedskoj potiče ove jedinice da prijave otkrivene priijevare ili sumnjive slučajeve policiji.

U Velikoj Britaniji se Ured za prijevare u osiguranjima (IFB) fokusira na otkrivanje i sprečavanje organiziranih i međuindustrijskih prijevara u osiguranju. IFB koordinira napore industrije da identificira mreže prijevara i usko surađuje s policijom i drugim agencijama za provođenje zakona. To ohrabruje i pomaže ljudima da anonimno prijavljuju sumnjive ili poznate prijevare putem cheatline osiguranja. Učinak IFB-a bio je izuzetno pozitivan od njegovog pokretanja u srpnju 2006., osigurano je oko 1250 uhićenja i rezultirano sa 640 osuđenih presuda. U Norveškoj je 2009. godine usvojen zakon koji dopušta industriji osiguranja i nacionalnoj udruzi socijalne skrbi (NAV) da se međusobno upozoravaju na slučajeve sumnje u prijevaru, jer mnogi koji su uhvaćeni u obavljanju prijevara u osiguranju također imaju zabilježene prijevare drugdje. Pored toga, Udruga za financijske usluge, Finance Norveška, organizira seminare o prijevarama i radne skupine s predstavnicima i NAV-a i osiguravajuće industrije.

Transnacionalne agencije za provođenje zakona Europol i Interpol, u suradnji s nacionalnim udruženjima za osiguranje, pokrenule su međunarodne napore na osposobljavanju zainteresiranih strana poput agencija za provođenje zakona i osiguratelja za otkrivanje prijevara. U Francuskoj je, spomenimo još, ALFA u ožujku 2019. potpisala sporazum o razmjeni informacija s Ministarstvom unutarnjih poslova, dok je u U Finskoj 2018. započeo projekt tamošnjeg udruženja s Nacionalnim istražnim uredom za povećanje razmjene informacija između policije i osiguravajućih društava.

U Hrvatskoj je na snazi Protokol o međunarodnoj suradnji u sprječavanju prijevara u osiguranju koji su na inicijativu Hrvatskog ureda za osiguranje potpisala udruženja osiguratelja iz Mađarske, Slovenije, Srbije, Makedonije, Crne Gore, BiH, Švicarske, Austrije, Rumunjske, Češke, Bugarske i Hrvatske. Potpisnici tog protokola obvezali su se “na suradnju i razmjenu informacija o aktivnostima koje poduzimaju s ciljem sprječavanja prijevara u osiguranju na razini udruženja osiguratelja, na razmjenu statističkih i drugih dostupnih pokazatelja koji upućuju na različite aspekte prisutnosti i posljedice prijevara u osiguranju na vlastitim tržištima, razmjenu podataka o sustavima detekcije i prevencije prijevara u osiguranju koje razvijaju i primjenjuju njihovi članovi (društva za osiguranje) i udruženja osiguratelja, te razmjenu podataka o razvoju i primjeni odredbi nacionalnih zakonodavstva koje se odnosi na tu problematiku te postojeću sudsku praksu”.

Protokol je potpisan još 2011. godine, a njime je osigurano brzo kolanje informacija među njegovim potpisnicima jer, kao što se zna, prijevare u osiguranju ne poznaju granice i nerijetko u njima sudjeluju osobe iz dvije, tri ili više zemalja.

U Velikoj Britaniji odjel za osiguranje prijevara u osiguranju (IFED) financiraju osiguratelji. To je ugovorna jedinica unutar londonske policije koja je u potpunosti posvećena borbi protiv prijevara s osiguranjem. Preporuke su potrebne za sve vrste osiguranja. Otkad je počeo s radom u siječnju 2012., IFED je osigurao više od 420 osuđujućih presuda, izrekao oko 480 upozorenja i spasio vrijednost veću od 2.6 milijuna funti (3 milijuna eura). Također igra ključnu ulogu u odvraćanju i sprečavanju prijevara putem kampanja podizanja svijesti. U Irskoj se osiguravajuća udruga Insurance Ireland povezuje s policijom zbog kriminalnih aktivnosti povezanih s prijevarom u osiguranju, uključujući pronalaženje neosiguranih i neidentificiranih vozila. Od kolovoza 2016. u Nizozemskoj osiguratelji koriste alat za suzbijanje prijevara nazvan “izravna odgovornost za počinitelje”. Osim otkazivanja polica i registracije osobnih podataka u nacionalnoj bazi podataka o prevarama osiguranja, posebna zaklada, SODA, može tražiti odštetu od 532 eura od uhvaćenih prevaranta. Preko 70 posto svih ovih potraživanja je plaćeno. Zakladu pomaže Ministarstvo pravosuđa i sigurnosti i djeluje pod nadzorom nacionalne policije.

Da i digitalna tehnologija sve više pomaže u otkrivanju prijevara pokazuje primjer osiguratelja u Belgiji koji koriste integrirana rješenja temeljena na umjetnoj inteligenciji kako bi otkrili sumnjive datoteke.

Što bi moglo pomoći u borbi protiv prevare?

Prijevara je sistemsko pitanje koje zahtijeva suradnju. Različita nacionalna iskustva borbe protiv prijevara sugeriraju da bi se napori osiguravatelja i drugih zainteresiranih strana trebali usredotočiti na informiranje i obrazovanje potrošača te prikupljanje i razmjenu podataka. Kada je riječ o informiranju i obrazovanju potrošača, treba naglasiti da je većina kupaca osiguranja poštena i ne nameravaju počiniti prijevaru. Ipak, prijevaru mogu počiniti potrošači koji ne moraju nužno znati da je ono što rade pogrešno. Primjerice, oni mogu pretjerati s inače istinitim zahtjevom u sklopu pregovaračkog procesa. Ostali mogu počiniti prijevaru zbog percepcije da je osiguranje “gruba” kupovina i žele dobiti nešto zauzvrat za uplaćene premije.

Osiguratelji trebaju učiniti više kako bi se fokusirali na prevenciju u svojim najranijim interakcijama s kupcima. Kao dio postupka prijave, osiguratelji mogu distribuirati više informacija osiguranicima o tome što predstavlja prijevaru, kao i precizirati posljedice. Uz to, osiguratelji bi mogli više koristiti telefonske linije za prijavljivanje prijevara i medijske kampanje za promicanje svijesti o količini prijevare i tko ih u konačnici plaća.

Jedno od najvažnijih oružja u borbi protiv prijevara je mogućnost učinkovite razmjene informacija. Osiguratelji imaju koristi od informacija prikupljenih i pohranjenih centralno kao sredstva za borbu protiv prijevara, s dobrim primjerima koji uključuju integriranu bazu podataka protiv borbe protiv prijevara (AIA u Italiji i registar osiguravajućih prijevara u Velikoj Britaniji). Proširenje razmjene informacija preko granica može također pomoći u borbi protiv prijevara. Na primjer, nordijske zemlje uspostavile su platformu za redovne susrete i rasprave.

Uz to, osiguratelji imaju koristi ako postoji suradnja na prikupljanju obavještajnih podataka preko financijskih usluga i drugih sektora, uključujući javni sektor. Otkrivenim prijevarama identiteta, obavještajne informacije koje su prikupile banke ili leasing kompanije mogu pomoći osiguravateljima u ranoj identifikaciji potencijalnih prijevara. Opća uredba EU o zaštiti podataka iz 2018. godine ne smatra se preprekom razmjeni podataka. Kako bi razmjena obavještajnih podataka bila moguća, od vitalnog je značaja uspostaviti okvir za zaštitu podataka koji priznaje da je zakonita razmjena podataka u svrhu suzbijanja prijevara u javnom interesu i stoga opravdana.

Dobro upravljanje suzbijanjem prevara od vitalnog je značaja. Osiguravajuća društva trebaju uspostaviti kulturu i strategiju za borbu protiv prijevara, a to zahtijeva ozbiljna i stalna ulaganja, poput unajmljivanja i obuke istražitelja prijevara kako bi imali odgovarajuću razinu iskustva i stručnosti; ulaganja u mjere suzbijanja prijevara prilagođenih načinu kupnje, prodaje i korištenja osiguranja. Kako se sve više ugovora o osiguranju sklapa putem interneta, osiguratelji sve više koriste analitiku velikih podataka i umjetnu inteligenciju kako bi uočili obrasce i poboljšali rano otkrivanje prijevara. Industrijske inicijative poput zajedničkih baza podataka također trebaju biti potpomognute ulaganjem osiguratelja. Na primjer, u Velikoj Britaniji, Udruga britanskih osiguravatelja procjenjuje da njihovi članovi ulažu najmanje 250 milijuna funti godišnje (285 milijuna eura) u suzbijanje prijevara.

Priredila: Nataša Gajski Kovačić

Natrag